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Antrag auf Leistung bei der Pflegekasse und Einstufung in die Pflegegrade

Personen, die durch körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen den Alltag auf Dauer nicht selbstständig bewältigen können haben, ab einem bestimmten Schweregrad, Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse. Dies gilt sowohl bei häuslicher als auch bei vollstationärer Pflege.

Wo beantrage ich Pflegeleistungen

Um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden; dies kann auch telefonisch erfolgen. Tritt eine Pflegebedürftigkeit auf, sollte der Pflegebedürftige oder eine bevollmächtigte Person möglichst schnell bei der Pflegeversicherung der zuständigen Krankenkasse einen Antrag stellen. Privat Versicherte stellen einen Antrag bei ihrer Versicherung.

Die Antragstellung können auch Familienangehörige, Nachbarn oder gute Bekannte übernehmen, so sie dazu bevollmächtigt werden. Sobald der Antrag bei der Pflegekasse gestellt wird, beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder einen anderen unabhängigen Gutachter zur Überprüfung der individuellen Pflegesituation.

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Wie lange dauert die Entscheidung über den Antrag auf Pflegeleistungen?

Gesetzlich vorgegeben ist für Anträge auf Pflegeleistungen eine Bearbeitungsfrist von 25 Arbeitstagen. Bei einem Aufenthalt im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, in einem Hospiz oder während einer ambulant-palliativen Versorgung ist die Begutachtung durch den MDK oder einen anderen unabhängigen Gutachter innerhalb einer Woche durchzuführen, sollte dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich sein.

Wenn die pflegende Person die Inanspruchnahme einer Freistellung nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt oder nach dem Familienpflegezeitgesetz mit dem Arbeitgeber vereinbart hat, gilt ebenfalls die Frist von einer Woche.

Eine Frist von 2 Wochen gilt, wenn sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung befindet und der pflegende Angehörige bereits beim Arbeitgeber die Innanspruchnahme einer Freistellung angekündigt bzw. vereinbart hat.

Wird der schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags erstellt oder werden die verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller zu leisten.

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Wie wird die Pflegebedürftigkeit festgestellt?

Nach Antragstellung wird ein Gutachter die individuelle Pflegesituation, insbesondere die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen vor Ort einschätzen. Idealerweise sollte bei diesem Termin ein Angehöriger oder Betreuungspersonal mit anwesend sein, um den Pflegebedürftigen zu unterstützen und für Fragen des Gutachters zur Verfügung zu stehen.

Die Bewertung der Pflegebedürftigkeit erfolgt seit 2017 nach dem neuen Begutachtungsassesment. Der Gutachter überprüft für die Einstufung in einen Pflegegrad die selbstständigen Gestaltungsmöglichkeiten des Alltags und insbesondere eine mögliche Selbstversorgung des Betroffenen. Um Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu vermindern oder einer Verschlimmerung vorzubeugen, kann der Gutachter auch zunächst die Erbringung von anderen Leistungen, beispielsweise eine Rehamaßnahme, empfehlen.

Im Anschluss wird das Gutachten an die Pflegekasse weitergeleitet, die über die Pflegegradeinstufung entscheidet. Die Kosten, die bis zur Genehmigung des Antrags angefallen sind, können rückwirkend ab Antragsstellung erstattet werden.

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Wie läuft die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst ab?

Ein Gutachter des Medizinischen Dienstes oder ein anderer unabhängiger Gutachter überprüft persönlich die Situation des Pflegebedürftigen. Bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst von MEDICPROOF.

Das geschieht in der Regel bei einem immer im Vorfeld vereinbarten Besuch zu Hause oder in der Pflegeeinrichtung des Pflegebedürftigen. Der Gutachter macht sich ein Bild über die Fähigkeiten und die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen:

  • Was kann der oder die Pflegebedürftige im Alltag alleine leisten?
  • Welche Fähigkeiten sind noch vorhanden?
  • Wie selbstständig ist der Pflegebedürftige?
  • Wobei wird Hilfe benötigt?

Hierbei werden die individuellen Beeinträchtigungen ins Zentrum gestellt – unabhängig davon ob eine körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigung vorliegt.

Die Fähigkeiten und die Selbstständigkeit werden in sechs Lebensbereichen begutachtet. Anhand eines Fragenkatalogs wird in einem Punktesystem ermittelt, welchem Pflegegrad der Pflegebedürftige zuzuordnen ist.

1. Die Mobilität

Körperliche Beweglichkeit, z. B. beim Aufstehen, Umhergehen und beim Treppen steigen.

2. Die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten

Dies betrifft das Verstehen und die Kommunikation des Pflegebedürftigen, z.B. das Verstehen von Sachverhalten, das Erkennen von Risiken und die Fähigkeit, Gespräche mit anderen Menschen zu führen.

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Hierunter fallen unter anderem Unruhe in der Nacht oder Ängste und Aggressionen, die für die pflegebedürftige Person und andere belastend sind, aber auch die Abwehr pflegerischer Maßnahmen.

4. Die Selbstversorgung

Es wird ermittelt, inwieweit sich die Person selbständig waschen, ankleiden, die Toilette aufsuchen, sowie essen und trinken kann.

5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen oder Belastungen

Es wird überprüft, ob die Person die Fähigkeit hat, Medikamente selbst einzunehmen, Blutzuckermessungen selbst durchzuführen, ob sie mit Hilfsmitteln wie Prothesen oder einem Rollator zurechtkommt und einen Arzt aufsuchen kann.

6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Ist die Fähigkeit vorhanden, den Tagesablauf selbständig zu gestalten, mit anderen Menschen in direkten Kontakt zu treten? Können soziale Kontakte, z.B. der Altennachmittag in der Gemeinde ohne Hilfe besucht werden?

Außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung sind zwei weitere Lebensbereiche, die vom Gutachter überprüft, aber nicht für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit herangezogen werden.

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Wie erfolgt die Einstufung in die Pflegegrade?

Nachdem der Gutachter die Fähigkeiten und die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen in den sechs Lebensbereichen erfasst hat, wird ermittelt wie viele Punkte im jeweiligen Bereich erzielt wurden.

Die Punkte im Modul „Mobilität“ werden mit 10% gewichtet, die Module „Kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ und „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ mit 15% (der höhere Punktewert fließt ein), das Modul „Selbstversorgung“ hat eine Gewichtung von 40%, die Punkte des Moduls „Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen oder Belastungen“ zählen 20%, Modul 6 „Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte“ wird mit 15% gewichtet.

Die ermittelte Gesamtpunktzahl entscheidet über die Einstufung in den jeweiligen Pflegegrad:

  • 12,5 – unter 27 Punkte: Pflegegrad 1
  • 27 – unter 47,5 Punkte: Pflegegrad 2
  • 47,5 – unter 70 Punkte: Pflegegrad 3
  • 70 – unter 90 Punkte: Pflegegrad 4
  • 90 – 100 Punkte: Pflegegrad 5

Nach der Begutachtung entscheidet die Pflegekasse über die Pflegegradeinstufung und versendet einen Leistungsbescheid, dem zur Transparenz automatisch auch das Gutachten beigelegt wird.

Nun können weitere Schritte für die in Frage kommende Pflegeform in die Wege geleitet werden. Zur Unterstützung empfiehlt es sich, frühzeitig vom Anspruch auf Pflegeberatung Gebrauch zu machen.

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