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Was tun, wenn der Pflegegrad abgelehnt wird?

Wenn der Pflegegrad abgelehnt wird, ist manchmal guter Rat teuer. Das Warten auf die Entscheidung der Pflegekasse kann zermürbend sein. Wenn dann der Pflegegrad-Antrag abgelehnt wird, sind die Sorgen und Ängste vieler Familien groß. Gute Pflege ist teuer und die Frage der Finanzierung oft schwierig. In den meisten Fällen reichen Gehalt, Rente oder Erspartes nicht aus, um beispielsweise einen Platz in einem Pflegeheim zu bezahlen. Diese Situation verschärft sich in der Corona-Krise deutlich – Kurzarbeit und Jobverlust werden zu einer großen Belastung. Deswegen ist der Pflegegrad so wichtig, denn er ist mit Pflegeleistungen aus der Pflegeversicherung verbunden.    

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Ablehnung Pflegegrad: Welche Möglichkeiten hat man?

Viele Pflegegrad-Anträge werden abgelehnt. Teilweise werden die Anträge nicht ausreichend geprüft, in einigen Fällen fehlen Unterlagen, oft kommt es auch zu Missverständnissen mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder MEDICPROOF, die jeweils mit der Begutachtung beauftragt werden. Sie können und sollten aktiv werden, die meisten Betroffenen kennen aber ihre Rechte nicht.

Grundsätzlich haben Sie die Möglichkeit, binnen vier Wochen Widerspruch gegen den Bescheid einzulegen – und zwar sowohl, wenn der Pflegegrad-Antrag abgelehnt wird als auch, wenn ein zu niedriger Pflegegrad vergeben wird. Viele Pflegebedürftige vermeiden aus Angst oder aus Unwissenheit diesen Schritt. Aus unserer Erfahrung ist ein Widerspruch aber oft sinnvoll. Sie sollten für Ihr Recht einstehen, denn je höher der Pflegegrad ist, desto höher sind die Leistungen, die Ihnen zustehen. Allerdings ist ein solcher Widerspruch komplex, denn Sie benötigen eine gute fachliche Begründung. Den Widerspruch können Sie zunächst formlos stellen, aber wir raten Ihnen dazu, sich parallel intensiv vorzubereiten. Die Entscheidung der Pflegekassen hängt maßgeblich von der Begründung Ihres Widerspruchs ab.

 

Was ist bei der Begutachtung des MDK zu beachten?

Die Corona-Pandemie hat Auswirkungen auf alle Lebensbereiche. Auch die Begutachtung durch den MDK oder MEDICPROOF läuft nicht so ab wie gewohnt. Bis auf Weiteres werden die Begutachtungstermine nicht mehr vor Ort bei Ihnen zu Hause durchgeführt. Stattdessen erfolgt die Einschätzung der Situation meist durch Telefoninterviews und anhand der Sichtung eingereichter Unterlagen. So sollen die Pflegebedürftigen und die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des MDK gleichermaßen vor einer Ansteckung geschützt werden.

Wir konnten erste Erfahrungen mit dieser neuen Situation sammeln und es zeigt sich, dass diese telefonische Begutachtung eine besondere Herausforderung ist. Deswegen raten wir Ihnen zu einer intensiven Vorbereitung.

Im Rahmen des „Neuen Begutachtungsassessments“ werden verschiedene Kategorien erfragt, um die Pflegebedürftigkeit zu erfassen. Die Module sind: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte. Durch die Sondersituation kann sich der Gutachter oder die Gutachterin nicht selbst von den Einschränkungen überzeugen, sondern muss sich auf die vorgefertigten Antwortkategorien des NBA verlassen. Das wird vor allem dann zu einem Problem, wenn keine Belege durch Atteste oder Bescheinigungen vorliegen oder sich die Pflegebedürftigen nicht umfassend ausdrücken können, beispielsweise bei einer Demenz. Es ist also für beide Seiten eine besonders schwierige Situation.

 

Sollte man selbst Widerspruch einlegen oder Fachleute hinzuziehen?

Grundsätzlich ist es möglich, den Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid selbst einzulegen. Mit einem fristgerechten und gut begründeten Widerspruch haben Sie gute Chancen, eine Bewilligung des beantragten Pflegegrads zu erhalten. Allerdings ist diese Begründung besonders herausfordernd, weil es sich bei der Pflege um eine zutiefst komplexe Materie handelt.

Zunächst sollten Sie den ergangenen Pflegegrad-Bescheid und die Begründung sichten. Nur so finden Sie heraus, wieso Ihr Pflegegrad-Antrag abgelehnt wurde. Und dann gilt es, den Widerspruch gut zu begründen. Im Idealfall ist die Begründung des Widerspruchs mit einem vollwertigen Pflegegutachten vergleichbar, das dann auch als Gegengutachten bezeichnet wird. Den meisten Pflegebedürftigen und ihren Familien fehlt aber das Wissen und die Erfahrung, um ein solches umfangreiches Gegengutachten zu erstellen. Um Ihre Chancen auf einen erfolgreichen Widerspruch zu erhöhen, empfiehlt es sich deswegen, mit erfahrenen Fachleuten zusammenzuarbeiten.

Viele Betroffene wünschen sich Unterstützung von Expertinnen und Experten – kompetente pflegefachliche Beratung ist das Spezialgebiet von Dr. Weigl & Partner. Sie erhalten nicht nur einen Musterbrief für Ihren Widerspruch beim Pflegegrad, sondern auch eine individuelle Begleitung des gesamten Widerspruchsverfahrens. Zunächst prüfen wir den Bescheid auf formelle und inhaltliche Richtigkeit. Wir sehen uns an, ob der aufgeführte Hilfsbedarf der tatsächlichen Pflegesituation entspricht. Oft wird eine Selbstständigkeit aufgeführt, die real gar nicht vorhanden ist. In vielen Fällen werden auch kognitive Aspekte ausgeklammert, die aber entscheidend für die Beurteilung sind. Zudem übernehmen wir die gesamte Korrespondenz mit der Pflegeversicherung, unterstützen Sie bei (telefonischen) Terminen mit der Pflegeversicherung oder dem MDK und sind jederzeit für Ihre Sorgen und Fragen erreichbar. Während des gesamten Verfahrens sind wir an Ihrer Seite.

Bei Ihrem Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid beraten wir Sie kompetent. Mit unserer Erfahrung wissen wir genau, welche Punkte bei einem professionellen Gegengutachten wichtig sind. Die Erfolgsaussichten des Widerspruchs sind bei einer professionellen Beratung um einiges höher.

 

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