Ratgeber Pflegegrad

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Pflegegrad

Die Pflegegrade lösen die alte Pflegestufe ab

Grundsätzlich kann Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes in allen Lebensabschnitten auftreten. Nach der Definition des Gesetzes sind damit Personen erfasst, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Das sind Personen, die körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.

Die Pflegegrade lösen die alte Pflegestufe ab

Wer Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen muss, stellt einen Antrag bei der Pflegekasse. Die Pflegekasse befindet sich bei der Krankenkasse. Den Antrag können auch Familienangehörige, Nachbarn oder gute Bekannte stellen, wenn sie dazu bevollmächtigt sind. Sobald der Antrag bei der Pflegekasse gestellt wurde, beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder einen unabhängigen Gutachter bzw. eine unabhängige Gutachterin mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

Privat Versicherte stellen einen Antrag bei ihrer Versicherung. Die Begutachtung erfolgt dann durch Gutachter und Gutachterinnen des Medizinischen Dienstes “MEDICPROOF”.

Die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfrist für Anträge auf Pflegeleistungen beträgt 25 Arbeitstage. Bei einem Aufenthalt im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, in einem Hospiz oder während einer ambulant-palliativen Versorgung muss die Begutachtung innerhalb einer Woche durchgeführt werden, wenn dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich ist oder wenn Pflegezeit oder Familienpflegezeit beantragt werden soll. Befindet sich die pflegebedürftige Person in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wird die Inanspruchnahme von Pflegezeit oder Familienpflegezeit beabsichtigt, gilt eine Bearbeitungsfrist von zwei Wochen.

Zu beachten ist, dass nach Ablauf des Jahres 2017 folgende Regelung gilt: Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder werden die verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an die Antragstellerin beziehungsweise den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich die Antrag­stellerin beziehungsweise der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits als mindestens erheblich pflegebedürftig (mindestens Pflegegrad 2) anerkannt ist.

Voraussetzung und Begutachtung

Um Pflegeleistungen voll in Anspruch nehmen zu können, muss die beziehungsweise der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung zwei Jahre als Mitglied in die Pflegekasse eingezahlt haben oder familienversichert gewesen sein.

Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst, von anderen unabhängigen Gutachterinnen und Gutachtern oder bei knappschaftlich Versicherten vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten erstellen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand im Einzelnen zu ermitteln; bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst von “MEDICPROOF”. Zur Begutachtung kommt die jeweilige Gutachterin oder der jeweilige Gutachter (Pflegefachkraft oder Ärztin beziehungsweise Arzt) ausschließlich nach vorheriger Terminvereinbarung in die Wohnung oder die Pflegeeinrichtung – es gibt keine unangekündigten Besuche. Zum Termin sollten idealerweise auch die Angehörigen oder Betreuerinnern und Betreuuer des erkrankten Menschen, die ihn unterstützen, anwesend sein. Das Gespräch mit ihnen ergänzt das Bild der Gutachterin oder des Gutachters davon, wie selbstständig der Antragsteller noch ist beziehungsweise welche Beeinträchtigungen vorliegen.

Zur Einschätzung der Pflegebedürftigkeit und Einstufung in einen Pflegegrad kommt ein Begutachtungsinstrument zum Einsatz, das von der individuellen Pflegesituation ausgeht. Es orientiert sich an Fragen wie: Was kann der oder die Pflegebedürftige im Alltag alleine leisten? Welche Fähigkeiten sind noch vorhanden? Wie selbstständig ist der oder die Erkrankte? Wobei benötigt er oder sie Hilfe? Grundlage der Begutachtung ist dabei ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff, der die individuellen Beeinträchtigungen ins Zentrum stellt – unabhängig ob körperlich, geistig oder psychisch.

Zusammenstellung der Pflegegrade

Geringfügige Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Personen die bei dem Begutachtungsassessment zwischen 12,5 und 26,5 Punkten in den sechs Kategorien (Hilfen bei der Alltagsverrichtung, Psychosoziale Unterstützung usw.) erhalten haben, bekommen den Pflegegrad 1 zugewiesen. Er ist, wie bereits erwähnt, nicht mit der Pflegestufe 0 gleichzusetzen. Die Bedingungen um diesen Grad zu erhalten sind geringer als bei der Pflegestufe 0. Das bedeutet, dass mehr pflegebedürftige Menschen mit der Unterstützung durch die Pflegekasse rechnen können.

Leistungen: Eine Geld- oder Sachleistung erhalten diese Personen nicht. Dagegen haben Sie einen Anspruch auf die Verhinderungspflege und die Kurzzeitpflege.

Voraussetzungen:

  • Grundpflege: 27-60 Minuten
  • Psychosoziale Unterstützung: bis 1x täglich
  • Nächtliche Hilfen: nein
  • Präsenz tagsüber: nein

Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Personen die bei dem Begutachtungsassessment zwischen 27 und 47 Punkten in den sechs Kategorien (Hilfen bei der Alltagsverrichtung, Psychosoziale Unterstützung usw.) erhalten haben, bekommen den Pflegegrad 2 zugewiesen. Beim 2. Pflegegrad wird, wie bei den Pflegestufen auch, zwischen Pflegebedürftigen mit und ohne eingeschränkter Alltagskompetenz unterschieden.

Leistungen:

Geldleistung: 316 €

Sachleistung: 689 €

Voraussetzungen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz:

  • Grundpflege: 30-127 Minuten
  • Psychosoziale Unterstützung: bis 1x täglich
  • Nächtliche Hilfen: 0-1x
  • Präsenz tagsüber: nein

Voraussetzungen mit eingeschränkter Alltagskompetenz:

  • Grundpflege: 8-58 Minuten
  • Psychosoziale Unterstützung: 2-12x täglich
  • Nächtliche Hilfen: nein
  • Präsenz tagsüber: weniger als 6 Stunden

Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Personen die bei dem Begutachtungsassessment zwischen 47,5 und 69,5 Punkten in den sechs Kategorien (Hilfen bei der Alltagsverrichtung, Psychosoziale Unterstützung usw.) erhalten haben, bekommen den Pflegegrad 3 zugewiesen. Beim 3. Pflegegrad wird, wie bei den Pflegestufen auch, zwischen Pflegebedürftigen mit und ohne eingeschränkter Alltagskompetenz unterschieden. Personen mit der bisherigen Pflegestufe 1 erhalten automatisch Pflegegrad 3 anerkannt.

Leistungen:

Geldleistung: 545 €

Sachleistung: 1298 €

Voraussetzungen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz:

  • Grundpflege: 131-278 Minuten
  • Psychosoziale Unterstützung: bis 2-6x täglich
  • Nächtliche Hilfen: 0-2x
  • Präsenz tagsüber: weniger als 6 Stunden

Voraussetzungen mit eingeschränkter Alltagskompetenz:

  • Grundpflege: 8-74 Minuten
  • Psychosoziale Unterstützung: 6x täglich bis ständig
  • Nächtliche Hilfen: 0-2x
  • Präsenz tagsüber: 6-12 Stunden

Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Personen die bei dem Begutachtungsassessment zwischen 70 und 89,5 Punkten in den sechs Kategorien (Hilfen bei der Alltagsverrichtung, Psychosoziale Unterstützung usw.) erhalten haben, bekommen den Pflegegrad 4 zugewiesen. Beim 4. Pflegegrad wird, wie bei den Pflegestufen auch, zwischen Pflegebedürftigen mit und ohne eingeschränkter Alltagskompetenz unterschieden. Personen mit der bisherigen Pflegestufe 2, Pflegestufe 2 mit eingeschränkter Alltagskompetenz und der Pflegestufe 3 erhalten automatisch den 4. Pflegegrad anerkannt.

Leistungen:

Geldleistung: 728 €

Sachleistung: 1612 €

Voraussetzungen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz:

  • Grundpflege: 184-300 Minuten
  • Psychosoziale Unterstützung: bis 2-6x täglich
  • Nächtliche Hilfen: 2-3x
  • Präsenz tagsüber: 6-12 Stunden

Voraussetzungen mit eingeschränkter Alltagskompetenz:

  • Grundpflege: 128-250 Minuten
  • Psychosoziale Unterstützung: 7x täglich bis ständig
  • Nächtliche Hilfen: 1-6x
  • Präsenz tagsüber: rund um die Uhr

Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderer Anforderung an die pflegerische Versorgung

Personen die bei dem Begutachtungsassessment mindestens 90 Punkte in den sechs Kategorien (Hilfen bei der Alltagsverrichtung, Psychosoziale Unterstützung usw.) erhalten haben, bekommen den Pflegegrad 5 zugewiesen.

Leistungen:

Geldleistung: 901 €

Sachleistung: 1995 €

Voraussetzungen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz:

  • Grundpflege: 24-279 Minuten
  • Psychosoziale Unterstützung: mind. 12x täglich
  • Nächtliche Hilfen: mind. 3x
  • Präsenz tagsüber: rund um die Uhr
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